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产程
产程的定义

产程:从规律性子宫收缩开始到胎儿胎盘娩出为止的全过程称为“总产程”。总产程在临床上分为三个阶段,即三个产程。

第一产程是从临产到子宫颈口开全的一段时间,初产妇平均11-12小时,经产妇只需6-8个小时。

第二产程是从宫口开全到胎儿生出的一段时间,初产妇需1-2小时,经产妇一般在数分钟即可完成。

第三产程是从胎儿生出到胎盘排出的一段时间,初产妇与经产妇相似,一般需要5-15分钟。如果胎儿生出后30分钟胎盘仍不排出,则需在严密消毒后由医生用手取出胎盘。

分娩是一个自然进展的生理过程,亦是分娩四因素(产力、产道、胎位、产妇精神心理)动态变化的过程。在整个分娩过程中,既要观察产程的变化,也要观察母儿的安危。及时发现异常,尽早处理。根据产程特点,除经产妇外,对初产妇来说,一般均有足够的时间到医院分娩,无需紧张和惊慌,而且在不同的产程中产妇学会配合会生得快哦。

为严密观察产程,检查结果应及时记录,如有异常情况则应尽早处理,目前多采用产程图(partogram)记录产程进展。产程图的横坐标为临产时间(小时),纵坐标左侧为宫口扩张程度(cm)右侧为先露部下降程度(cm)。将宫口扩张程度及胎先露下降位置绘制成宫口扩张曲线及胎先露下降曲线,可一目了然地了解产程进展情况。

分娩产程图:

分娩产程图

什么是第一产程

1、定义:第一产程也称为宫颈扩张期:从间歇5-6分钟的规律宫缩开始,到子宫颈口全开。初产妇约需11-12小时,经产妇约需6-8小时。

2、临床表现:第一产程的临床表现主要为宫缩规律、宫口扩张、胎头下降及胎膜破裂。

(1)宫缩规律

第一产程开始,子宫收缩力弱,间歇期较长约5-6分钟,持续20-30秒。随着产程进展,间歇期2-3分钟,持续50-60秒,强度不断增加。当宫口开全时,宫缩赤血时间可达1分钟以上,间歇仅1分钟或稍长。

(2)宫口扩张

在此期间宫颈管变软、变短、消失,宫颈展平和逐渐扩大。宫口扩张可分二期:潜伏期和活跃期。潜伏期扩张速度较慢,进入活跃期后速度加快,宫口全开后,宫口边缘逐渐消失,与子宫下段和阴道形成产道。

(3)胎头下降

一般初产妇临产前胎头已经入盆,而经产妇临产后胎头才衔接。随着产程进展先露部逐渐下降,一般在宫颈扩张的最大加速期,胎头下降速度达最高水平,并保持不变,直到先露部达到外阴及阴道口。胎头能否顺利下降,是决定能否经阴道分娩的重要观察项目。

(4)胎膜破裂(rupture of membranes)

当羊膜腔压力增加到一定程度时,胎膜自然破裂,躲在宫口开全前破裂,羊水流出,成胎膜破裂,简称破膜。

3、产程观察及处理:

(1)宫缩:常用观察子宫收缩方法有两种:手感及仪器监测。

手感:助产士将手掌防御产妇的腹壁上,宫缩时可感到宫体部隆起变硬、间歇期松弛变软。定是连续观察宫缩赤血时间、强度、规律性以及间歇时间,并及时记录。

仪器监测:用胎儿监护仪描记的宫缩曲线,可以看出宫缩强度、频率和每次宫缩持续时间,是较全面反映宫缩的客观指标。监护仪有外监护与内监护两种类型。外监护临床上最常用。

(2)宫口扩张和胎头下降:宫口扩张变化将第一产程分为潜伏期和活跃期。

第一产程潜伏期:自从临产后规律宫缩开始,直到宫口扩张至3cm。此期宫颈扩张速度缓慢,平均2-3小时扩张1cm,约需8小时,最长时限为16小时。胎头在潜伏期下降不明显。

第一产程活跃期:指从宫颈口扩张3cm直至宫口全开。此期宫颈扩张速度显著加快,约需4小时,最长时限为8小时。抬头与活跃期下降明显,平均每小时下降0.86cm。

通过肛门检查或阴道检查可了解宫口扩以及抬头下降情况。

肛门检查:应适时在宫缩时进行,能了解宫颈软硬度、厚薄、宫口扩张程度、是否破膜、骨盆腔大小,确定胎位以及抬头下降程度。

阴道检查:严密消毒后进行。能直接触清矢状缝及囟门确定胎位,宫口扩张程度。适用于肛门检查不清,宫口扩张及抬头下降程度不明,疑有脐带先露或脐带脱垂、轻度头盆不对称,产程进展缓慢者。

(3)胎膜破裂

胎膜在宫口近乎全开时自然破裂,一旦出现胎膜破裂,应立即听胎心,并观察羊水性状、颜色和流出量,记录破膜时间。如头先露,羊水呈黄绿色,混有胎粪,应立即行阴道检查,注意有无脐带脱垂。

4、胎心及母体观察处理

(1)胎心

第一产程潜伏期:在宫缩间歇时每隔1-2小时听胎心一次。

第一产程活跃期:每15-30min听胎心一次。,每次听诊1min。

第一产程后半期,宫缩时胎儿一时性缺氧,胎心率减慢,但每分钟不应少于100次,宫缩后胎心率迅速恢复原来水平。

(2)产妇情况观察

生命体征:包括测量产妇的血压、体温、脉搏和呼吸频率。一般于第一产期间宫缩时血压升高5-10mmHg,间歇期恢复原状。

产程中饮食:产妇应少量多次进食。吃高热量易消化食物,并注意摄入充足水分,以保充沛的精力和体力。

活动与休息:宫缩不强且未破膜,产妇可在室内适当活动,有助于产程进展。初产妇宫口近全开或经产妇宫口扩张至4cm时,应左侧卧位卧床。

排尿和排便:产妇没2-4小时排尿一次,以免膀胱充盈影响宫缩及胎头下降。初产妇宫口扩张<4cm,经产妇<2cm时,应行温肥皂水灌肠,既能避免分娩时粪便污染,又能反射作用刺激宫缩加速产程进展。但胎膜早破、阴道流血、胎头未衔接、胎位异常、有剖宫产史、宫缩强估计1小时内分娩及患有严重心脏病不宜灌肠。

其他:产妇应备皮,初产妇、有难产史经产妇,需再做一次骨盆外测量。

第一产程延长

记录产程图宫口扩张及胎头下降曲线。超过16小时为第一产程延长。如果无效宫缩应用催产素静脉输注治疗,如果此治疗无效,同时还排除了枕后位及枕横位,则应诊断为头盆不称。一旦产程加速,应谨慎、持续地监护胎心,以尽早发现胎儿宫内窘迫。

初产妇及经产妇第一产程特性:

产程 项目 初产妇 经产妇
潜伏期 总时间 平均约为6.4小时,有可能超过20小时 平均约为4.8小时,坑能超过14小时
产妇的行为表现 精力充沛、兴奋、言谈得体、显得积极参与生产过程、显得有信心,并准备接受分娩及生产过程的挑战
活跃期 总时间 平均约为4-6小时 少于3小时
活跃加速期时间 平均约为3小时 平均约为2小时
最大斜率期子宫颈扩张情形 每小时约可扩张3.5cm 每小时约克扩张5.9cm
产妇的行为表现 显得依赖、无精打采、疲倦、较少与他人互动或以简短的句子与他人互动、眼神黯然、身体僵硬、紧张、出汗、口干舌燥,如果有过度换气的情形可能会出现手脚发麻的情况,逐渐对自己应付生产过程的能力失去信心
活跃减速期 总时间 通常少于3小时 通常少于1小时
子宫颈扩张情形 每小时约可扩张1cm 每小时约可扩张2cm
产妇的行为表现 将注意力及力气集中于应付产痛上、显得疲惫、表示有失去自我控制的感觉
第一产程总时间 平均约为4-24小时 数分钟至14小时
什么是第二产程

1、定义:第二产程也称为胎儿娩出期:从宫口完全扩张至10cm到胎儿娩出。初产妇约需1-2小时;经产妇一般数分钟即可完成,但也有长达1小时者。第二产程的时间因人而异,此时仍需考虑到产妇的个人的配合度及用力技巧。

2、临床表现:

(1)破膜。宫口全开后,胎膜多数已经自然破裂。如果没有破裂,则会影响抬头下降,应人工破膜。

(2)宫缩。破膜后,宫缩往往会停止,产妇略感舒适,随后宫缩交钱增强,每次持续1min或更长,间歇1-2min。

(3)排便感。抬头下降压迫盆底组织时,产妇有排便感,并不自主地产生向下用力屏气的动作。

(4)胎头露出。宫缩间歇期,胎头或露出后又缩回,或露出后不缩回。

(5)胎儿娩出。随着产程进展,胎头娩出,接着胎儿娩出。

3、产程观察及处理

(1)密切监测胎心

由于这个时候宫缩频而强,因此需密切监测胎儿有无急性缺氧。勤听胎心,每5-10分钟听一次,最好用胎儿监护仪外监测。如发现胎心减慢,应立即进行阴道检查,尽快结束分娩。

(2)指导产妇屏气

指导产妇适当运用腹压,方法是让产妇双足蹬在产床,两手握产床把手,宫缩时深吸气屏住,然后如排便样向下屏气以增加腹压。于宫缩间歇时,产妇呼气并使全身肌肉放松。宫缩时再继续屏气,以加速产程进展。

(3)接生准备

初产妇宫口开全、经产妇宫口扩张4厘米且宫缩规律有力时,做好接产准备工作。让产妇仰卧于产床上,并调整卧位成半坐卧姿,是产妇很提成30°-60°以使产妇感觉较舒适也较好用力。然后由产房护士为产妇做会阴消毒及准备用物。

(4)接产

要领是让胎头以最小径线在宫缩间歇时缓慢地通过阴道口,同时要注意保护好会阴。如果会阴过紧或胎儿过大,估计分娩时会阴撕裂不可避免者,或母儿有病理情况急需结束分娩者,助产士会建议做会阴切开术。

第二产程延长

超过4小时为第二产程延长。据研究显示,宫缩乏力、胎位异常、高龄初产妇、胎儿体重较重和巨大胎儿、过期妊娠,可直接影响第二产程延长;第二产程延长,胎儿窘迫和新生儿窒息率的几率就会增加。有专家指出,将第二产程缩短至45min,可以防止新生儿窒息。同时,由于第二产程延长导致手术产及产后出血明显高于对照组(占64.36%),直接增加了产妇的创伤。因此,应尽量避免第二产程延长。

因此,一旦发现可能有发生第二产程延长的倾向,就应及时进行规范处理。

(1)要密切观察胎心变化,注意产程进展。

为了减少新生儿窒息,必须及时发现胎儿窘迫和尽快结束分娩。一旦进入第二产程,发现胎心率小于120次/min或宫缩后胎心率恢复至正常较慢,或胎心监护反复出现晚期减速伴胎心率基线变异减小,不论第二产程多长均应及时结束分娩。

(2))要严密观察胎头下降程度。

如宫口开全胎先露已达盆底,会阴扩张时间较长,胎儿仍不能自然娩出时,即使第二产程尚未达到2h,也应及时采取侧切、胎吸或用产钳结束分娩。如发现胎头变形明显,胎方位异常,宫缩时胎头不下降,即双顶径仍处于棘上,则考虑头盆不称,应立即剖宫产。

(3)严格注意脐带异常。

进入第二产程若发现明显的脐带杂音,宫缩时胎心率变慢或胎心监护仪显示有减速像等,就要考虑脐带异常的可能。第四,要积极解除产妇紧张心理,注意及时补充水分及营养。要对产程中可能发生的各种因素正确地护理评估和助产评估,做到心中有数,做好充分的接产准备工作。

第三产程是什么

1、定义:第三产程为胎盘娩出期,从胎儿娩出后到胎盘娩出,约需5-15min,初产妇和经产妇所需时间都不会超过30min。

2、临床表现

胎盘剥离后娩出:胎儿娩出后,子宫突然变小,胎盘不能相应缩小而与子宫壁发生错位而剥离。剥离面出血,形成胎盘后积血;子宫继续收缩,增加剥离面积,使胎盘完全剥离而娩出。

其他胎盘剥离的表现还包括露在阴道外的脐带长度变长、子宫底上升到腹部、子宫变圆球形等。

3、处理

(1)新生儿处理:新生儿娩出后,首先要清理呼吸道,继而处理脐带。

清理呼吸道:胎儿娩出后,将胎儿置于平台上,及时用新生儿吸痰管清除新生儿口腔及鼻腔的粘液和羊水,以免发生吸入导致新生儿窒息和新生儿肺炎。当呼吸道粘液和羊水确已吸净而仍无啼哭时,可用手轻拍新生儿足底促其啼器。新生儿大声啼器,表示呼吸道已畅通。

处理脐带:用两把止血钳夹住脐带,在两钳之间剪断。切断后碘酒酒精消毒,最后包扎好脐带。

新生儿阿普加评分:新生儿阿普加评分法用以判断有无新生儿窒息及窒息的严重程度,是以出生后一分钟时的心率、呼吸、肌张力、喉反射、皮肤颜色5项体征为依据,每项为0-2分。满分10分,属正常新生儿。

其他处理:擦净新生儿足跟打足印及指印于新生儿病历上,系已标明新生儿性别、体重、出生时间、母亲姓名和床号的手腕带及包被。送新生儿至婴儿室,并进行体格检查:

①测体重、身长及头径,注意新生儿是否成熟,与孕周数是否相符。

②检查头部:枕先露的胎头,为适应产道形状,常发生胎头变形。若胎头在骨盆内较长时间压迫,则头皮软组织可发生局部水肿或称产瘤,多在1-2日内自然消退。检查囱门大小及紧张度。

③检查心、肺、肝、脾及四肢活动情况,注意有无损伤等。

④注意有无畸形,如唇裂、多指(趾)、脊柱裂、足内翻等。

(2)检查胎盘胎膜

首先需检查胎盘大小、形状、重量及完整性,然后要注意胎盘有无钙化及是否有血管异常的情形。最后要测量脐带长度并检查脐带血管是否异常及胎膜是否完整等。临床上与胎盘娩出后会给予子宫收缩剂来帮助子宫收缩。

(3)检查软产道

胎盘娩出后,仔细检查会阴、阴道、宫颈等部位有无裂伤。若有裂伤,应立即缝合。

(4)预防产后出血

正常分娩出血量不超过300ml。如果出血量出现过多的情况,应立即处理。

第三产程延长

无论是初产妇还是经产妇,超过了30分钟即为第三产程延长。如30分钟后胎盘仍未剥离,有胎盘粘连的可能,则需人工剥离胎盘,粘连严重甚至需剖宫术。且第三产程延长可致产妇产后大出血,因此第三产程要注意子宫收缩情况和严密观察产后出血量。

第四产程:有医学概念把胎盘娩出至产后4小时单独划分为第四产程,但在我国的仍将这个阶段归入第三产程。由于多数并发症在此期发生,需严密观察。

产后护理

胎盘娩出后,子宫仍继续收缩,促使胎盘剥离的大血管封闭。因此产后应在分娩室观察2小时,并测量血压及脉搏。注意子宫收缩、子宫底高度、膀胱充盈否、阴道流血量、会阴及引导有无血肿等,发现异常及时处理。胎儿娩出后,护理人员可协助产妇在产床上第一次哺喂母乳,这样可以促进母子互动关系的建立、催产素的分泌、以及产妇子宫恢复。

如无异常,产后2小时,将产妇和新生儿送回病房。

什么是产程延长

通常说的产程延长,是指强烈的宫缩也不能达到预期的临盆状态。医生会仔细监控每个分娩阶段的时间,一旦发现产妇所用的时间超过了一般正常水平,会诊断为难产,并且迅速地处理:借助产钳,或者进行剖腹产。致难产现代医学可以在早期就诊断出可能会导的不正常现象,并采取相应的治疗措施,很多情况在分娩开始以前就可以预防了。

常见的有以下7种情况,可以单独存在,也可以并存。

(1)潜伏期延长:指潜伏期超过16小时。

(2))活跃期延长:指活跃期超过8小时。当活跃期宫口扩张速度初产妇<1.2cm/h、经产妇<1.5cm/h时,常提示活跃期延长。

(3)活跃期停滞:指活跃期宫口停止扩张达2小时以上。

(4)第二产程延长:指初产妇第二产程超过2小时(硬膜外麻醉无痛分娩以超过3小时为标准)、经产妇第二产程超过1小时。

(5)胎头下降延缓:在宫颈扩张减速期及第二产程时,胎头下降最快。此阶段胎头下降速度初产妇<1.0cm/h、经产妇<2.0cm/h,称为胎头下降延缓。

(6)胎头下降停滞:指减速期后胎头下降停滞1小时以上。

(7)滞产:总产程超过24小时。

 定义正常时长产程延长判断标准

总产程

从规律性子宫收缩开始到胎儿胎盘娩出为止的全过程

一般≤24小时

>24小时,为滞产

第一产程 (宫口开全期)

从规律性宫缩到子宫颈口开全

约需6-12小时
初产妇:11-12小
经产妇:6-8小时

宫口开至3cm,>16小时,为潜伏期延长(临床常见产程延长情况之一);
宫口从3cm开至10cm,>8小时,为活跃期延长

第二产程 (胎儿娩出期)

从子宫颈口开全到胎儿娩出

约需1-2小时

初产妇>2小时;经产妇>1小时(临床常见产程延长情况之一)  

第三产程 (胎盘娩出期)

从胎儿娩出后到胎盘娩出

约需5-15分钟

>30分钟

产程延长的原因

影响头位难产的三大因素是产程延长的主要原因。头位难产的形成错综复杂,分娩三大因素产道、胎儿、产力往往均参与其中,很少是单一因素所引起。对于纵产式、头先露的初产妇,产程延长主要有以下三种原因:无效宫缩、枕后位或头盆不称。同时还要排除一些少见情况,如脑积水、额先露以及未确诊的肩先露等。

1、产力的异常:无效宫缩

对于无效宫缩,可以通过羊膜切开术后应用催产素来加快产程。用药剂量可根据子宫收缩频率进行调整。用药后1-2小时内重新评价产程延长是否被纠正。输注药物期间要严密观察,确保不会出现子宫过度刺激致使胎儿窘迫的情况。催产素给药最好使用微量泵。初产妇宫口扩张的正常速度大约为每小时1cm。

2、产道的异常:变形和伸展

胎儿通过产道时,其头部需要变形,产妇的骨盆组织则需要伸展,这种变形和伸展需要花费时间。

3、娩出物的异常:胎位异常

多数胎儿的头部弯曲向下,当通过骨盆时,面向母体的侧面,露出骨盆时,面向母体的背部。若胎儿不处于这种位置,进入骨盆的时间即延长。经常改变母体的体位并尽可能多地站立可帮助胎儿处于分娩的最佳位置。

如果最后诊断为枕后位或枕横位,则应按照医生指引或需进行剖腹产。需要特别说明的是,当产程延长、产妇体力出现衰竭时,常伴有严重失水、口干。如果产妇在较长时间内未能很好进食,又不注意从静脉补充水分及营养,则导致电解质紊乱和酸碱平衡失调,使宫缩乏力进一步恶化。

产程延长怎么处理

产程延长时要观察是在第一产程的潜伏期还是活跃期,还是在第二产程出现时间过长,根据不同的情况做出不同的处理方案。现代医学对于产程延长都能及时处理,避免危险状况的发生,因此产妇也不必过于担心。

如果在第一产程的潜伏期延长,一般采用人工破膜(在HIV/AIDS常见的国家,不采用人工破膜加速产程,因为它增加了病毒母婴传播的机会)、注射缩宫素加速产程(除外头盆不称)。

如果是第一产程的活跃期延长,观察是否为异常先露、头盆不称(胎头下降失败变形增加)、胎儿窘迫等情况,如果有这些因素存在,应立刻进行剖腹产。

对于其它阶段可能出现的产程延长,根据具体情况再决定是否坚持顺产还是立即转剖腹产。对经产妇要更加小心,盲目使用缩宫素,可能会造成子宫破裂。

在分娩过程中应用好产程图监测分娩进展。一旦出现产程延长,应积极分析、处理其原因,综合判断分娩难易度。通过检查,对分娩三要素中可变的异常因素产力、胎头位置进行分析,做出相应处理。

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